श्री मनकामना बचत तथा ऋण सहकारी संस्था लि.

Account Holder's Details ( खातावालको विवरण )

Full Name (In English Capital Letter) *

Upload Photo *

पुरा नाम देवनागरिमा

Guardain's Name(If Minor A/C Holder) खातावाला नाबालक भएमा KYC अभिभावकको लिने

खातावला नाबालक भएमा अभिभावकको नाम

जन्म मिति: वि. सं. *

Gender (लिङ्ग):*

Regilion (धर्म):*

Marital Status (वैवाहिक अवस्ता):*

Nationality (राष्ट्रियता):*

Passport (राहदानी लेएको भए):*

Yes(छ) No(छैन)

If yes,fill folowing field(छ भने, भर्नुहोला)*

Number(नम्बर):*

Issued from(District)(जारी जिल्ला):*

Issued Date(जारी मिति):*

Voting ID No( मतदान परिचय पत्र नं.):*

Issued from(District)(जारी जिल्ला):*

Issued Date(जारी मिति):*

Vehicle License No( सवारी लाइसेन्स नं.):*

Issued from(District)(जारी जिल्ला):*

Issued Date(जारी मिति):*

Citizenship/Identification (नागरिकता /परिचयपत्र):

Issued By(जारी गर्ने निकाय):*

Number(नम्बर):*

Issued from(District)(जारी जिल्ला):*

Issued Date(जारी मिति):*

Pernament Address (स्थायी ठेगाना):

नागरिकतामा उल्लेख भएको स्थायी ठेगाना:*

House NO (घर नं.):

Ward No.(वार्ड नं.):*

Street(मार्ग):*

Tole(टोल):*

District (जिल्ला):*

Municipaliy (गा. प./न. पा.):*

Country (देश):*

Temporary Address (अस्थायी ठेगाना):

अघिल्लो जस्तै

Present Address (हालकाे ठेगाना):*

House NO (घर नं.):

Ward No.(वार्ड नं.):*

Street(मार्ग):*

Tole(टोल):*

District (जिल्ला):*

Rural Municipaliy/Municipaliy (गा.पा./न.पा.):*

Country (देश):*

P.O. Box NO. (पो. ब. नं.):*

Telephone No. (Residence) (निवास फोन नं.):*

Telephone No. (Office) (कार्यालय फोन नं.):*

Mobile No. ( माेबाईल नं.):*

Fax No. (फ्याक्स नं.):*

E-mail (ई-मेल):*

Upload Signature (हस्ताक्षर)

Details of Undivided Family Members(एकाघरका परिवारका सदस्यहरुको विवरन):*

Relationship (नाता)	Name (नाम, थर)	Citizenship No. (नागरिकता नं.)	Issued District (जारी जिल्ला)	Issued Date (जारी मिति)	Remarks (कैफियत)

Other infoormation (अन्य विवरण):

a. Occupation (पेशा):*

Details of associated organization (आवद्ध संस्थाको विवरण):

Family Member Name (परिवार सदस्यको नाम)	Name of organization (संस्थाको नाम)	Address (ठेगाना)	Position(पद)	Expected yearly Income/Remuneration (अनुमानित वार्षिक आम्दानी / पारिश्रमिक)	Remarks (कैफियत)

b. Expected Annual Turnover in the account (खातामा वार्षिक करोवार हुने अनुमानित रकम रु.):

c. PAN Registration (स्थायी लेखा नम्बर):* Yes(छ) No(छैन)

d. Residentila Status (आवासिय स्थिति):* Resident(आवासीय) Non Resident(गैर आवासीय)

e. Please provide your following details or of your relatives having high profile and involved in politics,bureaucracy or other high level of position in the various area or taken retirement from the same राजनीति, सरकारी सेवा वा अन्य उच्च पदस्थ दर्जामा कार्यरत वा सो सेवाबाट निवृत्त भएकोमा तपाईं वा तपाईकाे एकाघर परिवार/सम्वद्ध व्यत्तिकाे बारेमा निम्न विवरण उपलब्ध गराइदिनुहोला :*

Name (नाम)	Involved Area (सम्वद्ध क्षेत्र)	Position (पद)	Existing/Retired (बहालवाला / निवृत्त)	Realtion (नाता)	Remarks (कैफियत)

f. Please provide following details of your account maintained in this bank.तपाईंको यस संस्थामा रहेकाे खाताहरूको बारेमा निम्न विवरण उपलब्ध गराइदिनुहोल:*

Account Type (खाताको प्रकार)	Account Number (खाता नम्बर)	Branch (शाखा)	Remarks (कैफियत)

g. Do you have deposite/loan accounts with other Banks? के तपाईंको अन्य बैंकमा निक्षेप तथा कर्जा खता छ?*
Yes(छ) No(छैन)

h. Residence (वासस्थान प्रकार):*
In own House(छ) On Rent(भाडामा) Other(अन्य)

Are you involved in any criminal activities and got any punishment?( तपाईं कुनै गैर कानुनी त्रियाकलापमा आवद्ध र सजायको भागिदार भएको हुनुहुन्छ ?)*
Yes(छ) No(छैन)

हकवालाको विवरण

१. शेषपछि ईच्छाएको व्यक्तिको नाम:*

खातावालासँगको सम्बन्ध:*

हकवालाको जन्म मिति:*

हकवालाको ना. प्र. प. नं.: *

जारी मिति: *

जारी गर्ने निकायको नाम:*

सम्पर्क नं. :*

स्थाई ठेगाना:*

जिल्ला:*

गा. पा./न. पा. : *

वडा/टोल:*

अस्थायी ठेगाना: *

जिल्ला: *

गा. पा./न. पा. :*

वडा/टोल:*

Loction Map of Account Holder's Residence(ग्राहककाे वर्तमान वासस्थानकाे नक्सा)

नागरिकता/लाइसेन्स् अगाडि :*
Citizenship/License back

नागरिकता पछाडि: (यदि नागरिकता हो भने पछाडिपट्टिको भाग पनि भर्नुहोला)
Citizenship/License back

Declaration (घोषणा पत्र) *

I/we hereby declare that all the information and documents provided here are correct. I/We have read & understood the terms & conditions governing customer account at Dulaleshwor Saving & Credit Co-operative Ltd. and hearby notify my/our acceptance and agree to abide by & be bound by all present & future terms & conditions including change in interest rate,govering customer account at Dulaleshwor Saving & Credit Co-opperative Ltd. I/we fall to comply with or to abide by such term & and conditions and shall there be any damage incurred to the office or its customer or third party as consequence there of, I/we agree & indemnify the co-operative fully & I/we shall be fully responsible. म/हामी यो घोषणा गर्दछु/गर्दछै कि , यहाँ उपलब्ध गराइएका सुचना तथा कागजातहरु सत्य साँचो हुनु । म/हामी यस संस्थाको खाता संचालन सम्बन्धि शर्त तथा नियमहरु पठि बाँची हाल भएका र पछि हुने व्याजदर परिवर्तन सहितको शर्त तथा नियमहरु पालना गर्न स्वीकार गर्दछु/गर्दछै । सो नियमहरु पालना नगरी उल्लंघन गरेका र सो कारणले संस्थाका ग्राहव वा तेस्रो पक्षलाई कुनै नोक्सान पुग्न गएमा म/हामी पुर्ण जिम्मेवार हुँदै रहँदै क्षतिपूर्ति गर्न समेत मञ्जुर गर्दछु/गर्दछौँ । खाता खोल्दा म स्वयम उपस्थित भएको हो भनी प्रमाण्ति गर्दछु ।

दस्तखत नमुना कार्ड

1. Account No.(खता नं.):

खातावालको नाम *

फोन नं:*

ठेगाना *

(1)Name(नाम)

(2) Name(नाम)

(3) Name(नाम)

(4) Name(नाम)

(1) Signature(हस्ताक्षर)

(2) Signature(हस्ताक्षर)

(3) Signature(हस्ताक्षर)

(4) Signature(हस्ताक्षर)

खाता संचालन:*
कुनै एक कुनै दुई सबै अन्य

बिशेष निर्देशन भएमा

अन्य विवरण

ईच्छाएको व्यक्तिको नाम:

ठेगाना:

सम्पर्क नं.

सम्बन्ध:

नोट: ल्याप्चे लगाउने खाता संचालकले भुक्तनी लिन शोयम संस्थामा उपस्थित हुनु पर्नेछ |

Account Holder's Details ( खातावालको विवरण )

Passport (राहदानी लेएको भए):*

Citizenship/Identification (नागरिकता /परिचयपत्र):

Pernament Address (स्थायी ठेगाना):

Temporary Address (अस्थायी ठेगाना):

Details of Undivided Family Members(एकाघरका परिवारका सदस्यहरुको विवरन):*

Other infoormation (अन्य विवरण):

Details of associated organization (आवद्ध संस्थाको विवरण):

दस्तखत नमुना कार्ड

महत्वपुर्ण लिङ्कहरु

महत्वपुर्ण लिङ्कहरु

पेज लिङ्कहरु

श्री मनकामना बचत तथा ऋण सहकारी संस्था लि.